آناتومی زانو و رباط های صلیبی

آناتومی زانو:
زانوبزرگترین مفصل بدن است واز کنارهم قرارگرفتن 3استخوان (قسمت انتهایی ران،قسمت بالایی ساق واستخوان کشکک) تشکیل شده است.
این استخوان ها توسط بافت قوی بنام لیگامان بهم وصل شده اند که این لیگامان ها باعث پایداری زانو درجهات مختلف میگردند.ران وساق باهم حرکات لولایی دارندوکشکک درشیاری درجلوی انتهای تحتانی فمور قرارگرفته و به پایین وبالا حرکت میکند.
چهارلیگامان اصلی درزانووجود دارند که شامل:
1. لیگامان متقاطع قدامی(ACL)
2. لیگامان متقاطع خلفی(PCL)
3. لیگامان کلترال داخلی(MCL)
4. لیگامان کلترال خارجی(LCL)
لیگامانهای ACLو PCLبه صورت متقاطع قرارگرفته اند ووظیفه ی اصلی آنها ممانعت از حرکت روبه جلو وخلف ران وساق روی هم است،هم چنین مانع حرکات چرخشی روی هم میشود.

آسیب رباط صلیبی قدامی:
آسیب رباط صلیبی قدامی که دامن گیر بسیاری از ورزشکاران می شود طیفی ازکشیدگی تا پارگی ناکامل یاکامل راشامل میشود.مهمترین علت آن،برخلاف تصور آسیبهای بدون برخورد است،توقف ناگهانی هنگام دویدن،چرخش ناگهانی،فرود آمدن ازپرش با زانوی صاف علل شایع آن هستند.
ازآنجا که پارگی رباط صلیبی باعث نا توانی در ورزشکاران شده ودردراز مدت(بالای 5سل)احتمال ابتلا به آرتروز رابه شدت(100برابر عمرمعمولی جامعه)افزایش میدهد،پیشگیری ودرمان آن بسیار مهم است.
همچنین آسیب ACLدر50%موارد همراه باآسیب منیسک،30%همراه آسیب غضروفی مفصلی ودر30%موارد همزمان باآسیب سایر رباطهای زانو است.

 

علایم بالینی:
درهنگام پارگی،دردشدیدی معمولاٌدرزانوهمراه شنیدن یک صدا مثل پاپ درزانو حس میشود.ورزشکارن معمولاٌنمیتوانند به ورزش ادامه دهند واحساس لقّی ودررفتگی در زانو میکنند.پس ازآن ظرف مدت چند ساعت تورم درزانو ایجاد میگردد وگاهی خون در زانو جمع میشود(درهمارتروز کمی محدودیت حرکتی درزانو نیز ایجاد میگردد درد وتورم درزانو حتّی علیرغم عدم درمان بتدریج بهبود میابد) ولی احساس خالی کردن زانو وناپایدری زانو باقی میماند و بیمار هرچند وقت یکبار دچار پیچ خوردگی زانو میشود درصورت بی توجهی وعدم درمان وادامه ی ورزش،به علت خالی کردنهای مکرر،احتمال دارد سایر بافتهای داخل زانو مثل منیسک های غضروفی نیزآسیب ببینند.

تشخیص:
بهترین راه تشخیص معاینه ی بیمار توسط پزشک وانجام معاینات خاص است ولی گاهی استفاده ازMRIنیزضرورت میابد.

درمان:
درمان معمولاٌعمل جراحی وبازسازی رباط صلیبی است.هرچند دربعضی شرایط خاص میتوان درمان غیر جراحی رانیز مدّ نظر داشت که شامل فیزیوتراپی شدید وپیشرونده وبازتوانی زانو میباشد. به بیمار آموزش داده میشود که چگونه ازناپایداری زانو پیشگیری کرده وبایداززانوبندهای خاص استفاده کرد.ولی باتمام اینها خیلی ازبیماران که درمان غیرجراحی میشوندآسیبهای ثانویه ی زانو پیدا میکنند.
بیمارانی که کاندید درمان غیر جراحی میشوند شامل: بیماران آسیب های ACLتنها بدون آسیب همرمان درسایر قسمتهای زانو که یکی از موارد زیررا دارا باشد:
1. پارگی های ناکامل بدون علایم لق بودن زانو
2. دربیماران با پارگی کامل که قصدانجام فعالیتهای روزانه ی سنگین یا ورزشی را ندارند ودر فعالیتهای معمولی زندگی ناپایدری زانوندارند.
3. بیمارانی که زندگی کاملاٌ نشسته دارند.
4. دربچه هایی که هنوز به سن بلوغ رشدی نرسیده اند(هرچند دراین بچه ها ونوجوانان از روشهای خاص میتوان استفاده کرد.)
ولی همانطور که قبلاٌذکرشد درمان پارگی ACLجراحی است که باعث میشود زانو به شرایط قبل پارگی برگردد.
چراکه بدون انجام عمل جراحی هیچگاه رباط صلیبی قدامی بهبود نمی یابد وترمیم نمی گردد.همچنین پارگی رباط صلیبی با بخیه زدن نیز ترمیم نمی گردد وباید ازبافت مشابه بافت ACLاصلی استفاده کرد وآنرا جایگزین کرد.لذا برای این عمل از لفظ بازسازی به جای ترمیم استفاده میشود.این رباط جایگزین را میتوان از منابع مختلفی تهیه کرد که به آن گرفت گفته مبشود.
درمان جراحی در حدود 90%موارد موفقیت آمیز است و به طور متوسط ورزشکار را 6تا9ماه ازمیادین دور نگه میدارد.درصورتیکه عملیات باز توانی پس ازعمل بخوبی رعایت گردد بازگشت به ورزش دور ازانتظار نخواهد بود.مطالعات نشان داده که 2سال پس از جراحی وضعیت زانوی عمل شده با قسمت سالم تفاوت معنا داری ندارد.
روشهای بدست آوردن گرافت:
1. استفاده از تاندون عضلات هامسترینگ
که شامل:گرایسیس وعضله سمی تندنوزوس میشود.این عضلات درقسمت داخلی وپشتی ران هستنند،که جراح به کمک شکاف کوچکی در قسمت داخلی وزیرزانو میتواند قسمتی ازاین تاندون ها رابرداشته وپس از آماده سازی به عنوان بافت جایگزین استفاده کند.دربعضی شرایط خاص مثل وقتی که آسیبها همزمان رباط داخلی زانو ،یادرکسانیکه شلی کلی رباطهای بدن رادارند بهتراست از گرافتهای دیگری استفاده کنند.

2. پیوند از تاندون کشکک:
دراین روش یک سوم میانی تاندون کشکک در جلوی زانو وقسمتی از استخوان کشکک ودر بالاودر قسمتی از استخوان درشت نی ودر پایین برداشته وآماده سازی میگردد.از عوارض مهم آندر ناحیه کشکک بذنبال جراحی است بخصوص در موارد زانو زدن،همچنین احتمال خشکی زانو پس از عمل وجود دارد ولی کلاٌگرافت خوب و محکمی است که بای ورزشکاران حرفه ای مناسب و محکم است. یکی دیگر از عوارض آن ،احتمال شکستگی استخوان کشکک است.

3. پیوند با استفاده ازتاندون کوادری سپس(چهار سر)
عضله چهار سر درجلوی ران قرار گرفته است وجراح میتواند قسمتی از1\3میانی آنرا باقطعه ای ازکشکک برداشته واستفاده کند.
استفاده ازآلوگرافت:
آلوگرافت ها،گرافتهایی هستنند که از افرادی که مرگ مغزی میشوند واجازه ی پیوند عضو توسط خود وخانواده یشان صادر شده ،برداشته وپس از آماده سازی واستریل کردن وفریز کردن در بانکهای مخصوص نگهداری میشوند.
مزایای آنها :طول زمان عمل کمتر،شکاف کوچکتر وعدم وجود مشکلات در ناحیه
معایب:قدت آنها کمتر از بافتهای خودشخص است (درصدموفقیت 70% دربرابر 90%)وبندرت احتمال انتقال بعضی بیماریها که البته با تکنیک های مدرن آماده سازی احتمال آن زیاد نیست.
روشهای عمل جراحی:
قبل عمل جراحی ACLبایستی دامنه ی حرکتی زانو خوب باشد.لذ درصورت وجود مشکلات ودرد و تورم وفیزیوتراپی شایدالزام گردد.این عمل به دوصورت باز وآرترسکوپی انجام میگردد.درروش باز که امروزه بدلیل عوارض زیاد آن طرفداران کمی دردنیا دارد,مفصل زانو با دادن شکاف باز میگردد.

در روش آرترسکوپی زانو با2سوراخ کوچک زیر دید مستقیم توسط لنز آرتروسکوپ,گرافت آماده شده,درتونل های ایجاد شده دراستخوان درمحل چسبندگی قبلیACLدراستخوانهای ران ودرشت نی کارگذاشته می شود وبا تکنیکهای مختلفی بسته به سلیقه وتجربه ی جراح فیکس میشود.

معمولاٌاین تونل ها توسط دریل های مخصوصی ایجاد میگردد وگرافتها توسط پیچ های قابل جذب یاازجنس تیتانیوم فیکس می گردد. 

بازتوانی بعدازعمل جراحی همان قدر مهم است که خود عمل جراحی.

معمولاٌ بیماران روز بعداز عمل به منزل میروند.زانو بند مخصوص بین 1تا4 هفته پس از عمل جراحی لازم است.ممکن است بیمار بر حسب شرایط بین 1تا4 هفته نیاز مند عصا باشند.حرکات زانو با کمک فیزیوتراپ روز بعداز عمل اجازه داده میشود تا از سفتی زانو جلوگیری شود.برای کنترل درد از دارو استفاده شود.فیزیوتراپی باقصد تقویت عضلات چهار سر وهامسترینگ و برگشت دامنه ی حرکتی به میزان نرمال حدود2تا6 ماه طول میکشد که در5فاز مختلف روزانه انجام خواهد گردید.بیماران خودشان نیز باید ورزش وتمرینهای لازم را مرتباٌدر منزل انجام دهند.برگشت به کار بسته به کار بیمار وسنگینی آن دارد که از چند روز تا چند ماه متفاوت است.برگشت کامل به فعالیتهای ورزشی سبک حدود4ماه بعد وبرگشت به فعالیتهای ورزشی سنگین حدو6تا9ماه پس ازموفقیت در تستهای ورزشی خاص خواهد بود.معمولاٌدراین تست ها قدرت چهارسر اندام عمل شده بایستی حدو80تا85% قدرت عضله چهارسر اندام سالم باشد. نکته مهم این است که در صورت برگشت به فعالیتهای ورزشی بدون طی تمام مراحل فیزیوتراپی  ریسک اسیب منیسک را به شدت بالا میبرد که حداکثر ریسک آن درسال اول پس از عمل جراحی است.